ANÁLISIS: Las enfermedades que vuelven

Las enfermedades infecciosas han acompañado al hombre desde los albores de la civilización, y a pesar de los continuos avances en vacunas, antibióticos, técnicas asistenciales y programas de prevención, nunca le han abandonado y, previsiblemente, nunca le abandonarán. Han retrocedido notablemente en los países desarrollados así como en los que están en vías de desarrollo, aunque hay todavía una inmensa tarea por desarrollar como con el sida, el paludismo y la tuberculosis. Cada año mueren por una amplia variedad de infecciones más de 13 millones de niños menores de 5 años, cifra que representa aproximadamente el 23% de la mortalidad global.

Las infecciones emergentes fueron definidas por el Instituto de Medicina de EE. UU. en 1992 como "Infecciones nuevas, reemergentes o con resistencia a los medicamentos, la incidencia de las cuales ha aumentado en los humanos en las dos últimas décadas, o es probable que aumenten en el próximo futuro". Se señalaba que "los microorganismos patógenos constituyen unos adversarios peligrosos y de gran capacidad de respuesta. Aunque es imposible predecir su aparición en lugar y tiempo, podemos estar seguros de la emergencia de nuevas enfermedades". También se reconocía que "nuestra habilidad para detectar, contener y prevenir las enfermedades infecciosas emergentes se halla en entredicho". En aquel momento se contabilizó que durante las dos últimas décadas habían aparecido más de 20 enfermedades debidas a agentes no conocidos previamente, como por ejemplo la enfermedad de los legionarios (causada por la bacteria Legionela); el grupo de fiebres hemorrágicas (que incluye virus como el Ebola); la bacteria Escherichia coli O157: H7, causante de un grave síndrome hemático y renal, y el sida, debido al virus de la inmunodeficiencia humana o VIH.

Las predicciones del informe sobre la próxima y continuada aparición de nuevas infecciones se han cumplido: la enfermedad de las vacas locas, que emergió en Inglaterra a mediados de los noventa, el síndrome respiratorio agudo grave o SARS, aparecido en el sur de China a finales del 2002, y los recientes casos de enfermedad humana por el virus de la gripe aviar A (H5N1) son buenos ejemplos. Como es sabido, en este momento existe una seria amenaza de que si este virus aviar adquiriese la capacidad de transmisión eficiente entre humanos, pueda iniciar una pandemia de efectos muy notables.

Si bien muchos consideraban las infecciones emergentes como un problema lejano o exótico, el SARS ha permitido ver la facilidad con que un virus emergente puede afectar a todo el mundo. Asu vez, la rápida difusión de una infección nueva señala la necesidad de contar con un eficaz sistema de vigilancia mundial para la detección precoz de los casos. Dentro de este capítulo se incluyen también las infecciones reemergentes, que son aquellas que tras haber sido consideradas eliminadas o controladas, han reaparecido, o bien aumentado su incidencia o su extensión geográfica. Es un grupo numeroso, entre las que destacan el cólera, dengue, fiebre amarilla, paludismo, infección por West Nile Virus, tuberculosis, difteria, tosferina y sarampión. Esta reemergencia se ha producido tanto en países desarrollados como en desarrollo, para las infecciones propias de cada región. Entre los factores determinantes de la reemergencia tienen gran relevancia los movimientos de población, los cambios microbianos, las deficiencias o desajustes en las medidas de salud pública y el rechazo o desatención a los programas vacunales. También el calentamiento global a través de su acción facilitadora de la multiplicación y propagación de los vectores de las infecciones, como por ejemplo, los mosquitos en el caso del paludismo. La epidemia de difteria registrada entre 1992 y 1998 en la antigua Unión Soviética es un claro ejemplo de infección reemergente.

En los últimos años el sarampión ha reaparecido en diversos países de Europa en los que se daba por controlado, como Alemania, Italia y Grecia, entre otros, y en diversas comunidades autónomas de España, como Andalucía, La Rioja, Madrid y Catalunya. La vacuna disponible contra esta infección vírica, que se suele administrar en dos dosis, una a los 15 meses y otra a los 4 años, es de elevada eficacia y ha logrado disminuir de forma notable los casos en los países en que se aplica. A pesar de ello, sigue siendo un problema de salud pública de alcance mundial, pues cada año causa entre 30 y 40 millones de casos y 750.000 muertes.

El principal problema del sarampión es su extremada contagiosidad, que exige para su control unos niveles de vacunación muy altos, que son costosos y difíciles de conseguir. La vacuna tiene un pequeño porcentaje de fallos, llamados primarios, que en algunas zonas pueden acumularse al porcentaje de los niños que no son captados por los programas vacunales, o que por su edad todavía no han sido incluidos, y dar lugar a bolsas o grupos de individuos susceptibles, que tienen gran importancia de cara a la eventual reaparición de la infección. En estas bolsas deben ser incluidos también los adultos que nacieron antes del establecimiento del programa vacunal, y que no han padecido la infección natural (no tienen inmunidad protectora). Si un caso infectivo entra en contacto con una bolsa de susceptibles puede producirse un brote con capacidad para extenderse.

En Catalunya, después de unos años de ausencia de casos autóctonos, éstos han reaparecido a partir de octubre del 2006 en Barcelona. La mayor parte ha afectado a niños por debajo de la edad de vacunación, Las autoridades sanitarias han decidido vacunar a los niños a partir de los 9 meses, con lo que es de esperar que el brote quede resuelto en breve. La prevención de nuevos brotes implica la rápida detección y control de los casos de sarampión, mediante la vigilancia epidemiológica adecuada que debe prestar una especial atención a los grupos procedentes de áreas donde el sarampión es aún una infección endémica.

JOSEP VAQUÉ RAFART, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la UAB.